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电子病历
　　一.病史及基本特征
　　生病时间： 　 　 　　　　　　　　　　　服用过的药物：
　　受过何种检查： 　 　　　　　　　　　　　病因是否明确：
　　接受过何种治疗:
　　既往病史： 　 　 　
　　晨起血压: 　　　　晨起体温: 　　　晨起心率：
　
　　二.疼痛情况
　　发作诱因：
　　疼痛性质： 　 　 　 　 　 　
　　疼痛的频率： （每日次）   　　　　　　　　　　疼痛发作时持续秒：
　　扳机点：    　　　　　　　　　　　　　　　　　疼痛部位：
　　伴随症状：
　　三.身体状况

　　怕冷 　　　　　　　　　　怕热      　　乏力

　　精神状态： 　 　

　　食欲：         　是否经常口渴:

　　食量：
　　饮水：
　　口中是否有异味：
　　睡眠质量：
　　心烦多梦             急噪易怒
　　面色：    　　　 　　　　　脸部肌肉：
　　排便次数：
　　大便性质：
　　排便的感觉：
　　小便利否： 　　　　小便的颜色： 　　　　　小便有无灼热感：
　　舌质颜色： 　 　 　 　 　
　　舌体形态： 　 　 　 　
　　舌苔舌质： 　 　 　 　 　
　　舌苔颜色：
（如果有条件最好将患者的全身照片，以及舌的特写照片一同发到邮箱中sjtkf@126.com）
　　留言：( 补充病史、病因以及治疗经过等情况)
　　希望得到的回复
　　个人基本情况
　　姓名 *　 出身年月日：
　　性别 婚否
　　身高 厘米 体重 公斤
　　职业 文化程度
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