三叉神经痛
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　　一.病史及基本体征
生病时间：     服用过的药物：  
受过何种检查：     病因是否明确：  
接受过何种治疗：        
既往病史：           
晨起血压：   晨起体温：   晨起心率：  
         
　　二.疼痛情况
发作诱因：      
疼痛性质：  　 　 　 　 　 　
疼痛的频率：   （每日次） 疼痛发作时持续秒：  
扳机点：   疼痛部位：  
伴随症状：  
　　三.中医问诊
怕冷：    怕热：    易出汗 ：     
乏力：    经常口渴：       
精神状态：  　 　 食欲：         
食量：            饮水：  
口中有异味：                    
睡眠质量：      心烦多梦：     
急躁易怒：      面色：       
脸部肌肉：     排便次数：   （每日几次或几日一次）
大便颜色：     大便味道：     
大便性质：         
排便的感觉：       
小便气味：   小便利否：   小便的颜色：  
小便有无灼热感：  
小便感觉：         
舌质颜色：           
舌体形态：         
舌苔舌质：             
舌苔颜色：     
女性患者月经及带下是否正常：  　 
 
 
（如果有条件最好将患者的全身照片，以及舌的特写照片( 拍摄注意事项)一同发到邮箱中sjtkf@126.com）
　　留言：( 补充病史、病因以及治疗经过等情况)
　　希望得到的回复
　　个人基本情况
姓名：   * 身高：   厘米
出生年月：   体重：   公斤
性别：    职业：  
婚 否：    文化程度：  
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