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复诊病历
　　一.疼痛情况
　　发作诱因：
　　疼痛性质： 　 　 　 　 　 　
　　疼痛的频率： （每日次）   　　　　　　　　　　疼痛发作时持续秒：
　　扳机点：    　　　　　　　　　　　　　　　　　疼痛部位：
　　伴随症状：
　　二.中医问诊
　　怕冷 　　　　怕热 　　　　易出汗 　　　　乏力
　　精神状态： 　 　
　　食欲：         　是否经常口渴:
　　食量：
　　饮水：
　　口中是否有异味：
　　睡眠质量：
　　心烦多梦：             急躁易怒
　　面色：    　　　 　　　　　脸部肌肉：
　　排便次数： （每日几次或几日一次） 　　　　大便颜色：
　　大便味道：
　　大便性质：
　　排便的感觉：
　　小便气味：
　　小便利否： 　　小便的颜色： 　　小便有无灼热感：
　　小便感觉：
　　舌质颜色： 　 　 　 　 　
　　舌体形态： 　 　 　 　
　　舌苔舌质： 　 　 　 　 　
　　舌苔颜色：
　　女性患者月经及带下是否正常：
（如果有条件最好将患者的全身照片，以及舌的特写照片一同发到邮箱中sjtkf@126.com）
　　请详细描述服药后的症状变化
　　个人基本情况
　　姓名 *　 出身年月日：
　　性别 婚否
　　身高 厘米 体重 公斤
　　职业 文化程度
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