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复诊病历
  一.疼痛情况
  发作诱因:
  疼痛性质:            
  疼痛的频率: (每日次)             疼痛发作时持续秒:
  扳机点:                     疼痛部位:
  伴随症状:
  二.中医问诊
  怕冷     怕热     易出汗     乏力
  精神状态:    
  食欲:          是否经常口渴:
  食量:
  饮水:
  口中是否有异味:
  睡眠质量:
  心烦多梦:             急躁易怒
  面色:             脸部肌肉:
  排便次数: (每日几次或几日一次)     大便颜色:
  大便味道:
  大便性质:
  排便的感觉:
  小便气味:
  小便利否:   小便的颜色:   小便有无灼热感:
  小便感觉:
  舌质颜色:          
  舌体形态:        
  舌苔舌质:          
  舌苔颜色:
  女性患者月经及带下是否正常:
(如果有条件最好将患者的全身照片,以及舌的特写照片一同发到邮箱中sjtkf@126.com)
  请详细描述服药后的症状变化
  个人基本情况
  姓名 *  出身年月日:
  性别 婚否
  身高 厘米 体重 公斤
  职业 文化程度
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